Tratamento de dor oncológica
O TRATAMENTO DE DOR ONCOLÓGICA


A escala analgésica da OMS foi validada em vários países e dá um alívio de 80%. No primeiro nível estão os AINEs, e as dipironas acetaminofenas agora ganham mais espaço como analgésicos porque elas são melhores neste campo do que AINEs em situações de hiperalgesia. Apesar de não ser bem definido quando mudar de nível.

A tolerância é a necessidade de doses aumentadas para conseguir o efeito analgésico anterior ou o aumento da doença (63% dos pacientes têm uma recorrência ou metástases, 36% têm dano neurológico e 4% têm uma infecção não suspeitada). Combatemos a tolerância dando um opióide diferente ou por uma via de administração diferente

Sabe-se quen 80% dos pacientes que começaram o tratamento via oral para gerenciar seus sintomas, chegaram a ter outra via de administração dos opiáceos antes de falecer.

Rotas alternativas de administração de opióides permitem a gestão do paciente em casa; e a subcutânea ganhou espaço neste aspecto. A nível transdérmico a fentanil e a buprenorfina mostraram benefícios em pacientes com dor estável e com controle de baixas doses de morfina. Ainda não está claro o papel de rotas sublinguais e inalatória. 

Crenças culturais sobre dor e depressão aumentam o nível de dor. A terapia comportamental cognitiva ajuda a manter a aderência ao tratamento, reduz o medo de procedimentos médicos, melhora as relações sociais disfuncionais e sentimentos de falta de esperança e angústia, que interferem com o tratamento médico.

Não há indicações precisas para recomendar quando e como usar procedimentos anestésicos avançados. Uma indicação para o uso de opióides via espinha é quando há uma falha terapêutica com altas doses de opióides e analgesicos administrados por diferentes vias; igualmente quando a dor demonstrou-se ser sensível a opiáceos, mas os efeitos colaterais são intoleráveis.

Existem fatores que dão mau prognóstico no controle da dor: Dor neuropática, dor incidental, sofrimento psíquico e a história de dependência e/ou abuso de álcool.

Não há razão para não receber tratamento adequado para a dor oncológica, na realidade, é um direito fundamental previsto na Carta dos Direitos Humanos.

Quando você deve discutir a dor oncológica com o seu médico?

Deve-se sempre discutir com o médico qualquer dor, embora que seja leve, uma vez que este pode ser um sinal de alerta precoce de algum problema de saúde, e é mais fácil de tratar a dor em seus estágios iniciais.

Quais são os passos que você deve ter em conta para receber o tratamento adequado?

A variedade de métodos para o tratamento da dor dá ao paciente mais possibilidades de tratamento para obter o melhor resultado.

No caso da dor oncológica devem ser cumpridas etapas, começando com analgésicos simples para chegar a opióides, especialmente nos doentes terminais. Em pacientes com condições aceitáveis e com uma expectativa de vida longa, pode-se pensar em uma morfinoterapia epidural permanente com bomba de infusão ou uma intervenção ablativa sob a condição de que a dor é topograficamente limitada. O DREZ-Tomia é preferido em dor por síndrome de Pancoast-Tobias e a mielotomia comisural no câncer da dor pélvica, ocasionalmente a Cordotomia em dor unilateral.

Na dor não oncológica, insistimos na abordagem abrangente do paciente (física, mental, familiar, social, ocupacional e espiritual), começando sempre com tratamentos medicamentosos, terapia e meios físicos, por meio de acupuntura, psicoterapia e bloqueios anestésicos. Até chegar a métodos neurocirúrgicos, sendo sempre a neuroestimulação a primeira opção escolhida antes de métodos neuroablativos, sempre e quando as vias anatômicas que fornecem substrato para o seu mecanismo de ação estão intactas.

Quando a neuroestimulação não é indicada ou falhou, as técnicas ablativas devem ser consideradas, tendo sempre em conta que o dano neurológico é irreversível, que não está livre de complicações e efeitos neurológicos adversos, e que, ocasionalmente, a dor reincide cada vez mais difícil de tratar.

O DREZ-Tomia é indicado em dores por avulsão de plexos nervosos e dor por trauma do nervo periférico, principalmente quando o seu principal componente é paroxístico ou allodínico, e, finalmente, a dor associada com espasticidade. Nunca aconselhamos a alcoolização nervosa nas dores benignas e, raramente, nas dores malignas, quando o paciente está em estado terminal.

Quais são alguns dos motivos para não receber o tratamento adequado para a dor oncológica?

Existem fatores que dão mau prognóstico no controle da dor: dor neuropática, dor incidental, sofrimento psíquico e o histórico de dependência e/ou abuso de álcool.

Não há nenhuma razão para não receber tratamento adequado para a dor oncológica, na verdade é um direito fundamental ao abrigo da Carta dos Direitos Humanos.

Quais são os efeitos colaterais do tratamento para a dor do câncer?

Os opiáceos podem dar origem a toxicidade: sedação, náuseas, constipação, edema pulmonar, insuficiência cognitiva, alucinose orgânica, mioclonia e convulsões do tipo grande mal, hiperalgesia, coma. A toxicidade de opióides pode ser gerida com uma mudança de medicamento por outro opióide e por uma generosa hidratação para conseguir a remoção mais rápida.

As complicações mais comuns são gastrointestinais (náuseas, vômitos e constipação). Podem aparecer sonolência e depressão respiratória durante o período de teste, no qual deve ser feito em uma unidade de cuidados intensivos, enquanto a dose é ajustada. Todos estes efeitos secundários são tratados com a suspensão da infusão e da administração parenteral de naloxona.

Em 10% dos pacientes (como com a morfina administrada por outras vias) ocorrem fenômenos de tolerância no tratamento a longo prazo. Estes problemas são facilmente gerenciados no paciente com câncer que tem sobrevivência limitada, mas pode ser difícil de manusear em outros pacientes forçando o aumento progressivo da dose.

O que é a radiofrequência?

Os procedimentos invasivos neuro destructivos são reservados para aqueles pacientes com dor intratável e sobrevivência não superior a 6 meses, com respostas prévias a analgésicos: Cordotomia percutânea cervical com radiofrequência, Ablação da pituitária para dor óssea poliostótica e do DREZ em dores por avulsão de complexos nervosos.

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  • YEPES C. | Manejo del Dolor en Neurocirugía | Capitulo de libro: Neurocirugía para Médicos generales | Ed. Eduardo Navarro | ISBN 958-655-875
  • YEPES C. | Neuroestimulación en el dolor crónico | Capitulo de Revista: Neurociencias en Colombia | Vol 14 Nº 2 p 121-133 | ISSN 0123-4048